برای دریافت نوبت فرم زیر را تکمیل فرمایید
نام خانوادگی
*
نام
*
جنسیت
آقا
خانم
شماره موبایل
*
قد
وزن
سن
نوع سرطان
تومور مغز
سرطان اندومتر (دیواره رحم)
سرطان استخوان
سرطان پانکراس (لوزالمعده)
سرطان پوست
سرطان پستان (سینه)
سرطان پروستات
سرطان تخمدان
سرطان تیروئید
سرطان دهان، حلق و حنجره
سرطان سرویکس (دهانه رحم)
سرطان کبد
سرطان کلیه
سرطان کولون (روده بزرگ)
سرطان ریه
سرطان معده
سرطان مری
لنفوم
لوسمی
میلوم
مرحله درمان
جراحی
شیمیدرمانی
پرتودرمانی
هورموندرمانی
پیوند مغز استخوان
سایر
سابقه سرطان در خانواده
؟
دارم
ندارم
مدت ابتلا به سرطان (ماه)
مدت ابتلا به سرطان (سال)
توضیحات یا مشکلات فعلی
مثل تهوع یا بیاشتهایی
نحوه آشنایی با دکتر امیرپور
:
ارجاع پزشک متخصص
معرفی بستگان، دوستان و همکاران
جستوجو در اینترنت (گوگل)
شبکههای اجتماعی (تلگرام، اینستاگرام، واتساپ، بله و ایتا)
جلسات آموزشی حضوری
ارسال برگه آزمایش یا مدارک پزشکی
Choose File
No file chosen
Delete uploaded file
ثبت